Tam şifa mı? Kontrol altında tutmak mı?
Aşağıda Mayo Kliniğinin Hematoloji bölümünden doktor Vincent Rajkumar’ın, myeloma tedavisinde son eğilimleri anlatan yazısını bulacaksınız. Tam metni İngilizce aslından okumak isteyenler www.myeloma.org ana sayfasında linki görecekler. Çevirirken önemli olmayan bazı kısımları (tekrar olduğu için) atladım ama bu birkaç cümleyi geçmez. Ayağınızı sıkı basın,çok kalmadı.
Açıkça dile getirilmesede, tümüyle tedavi etmek yada kontrol altında tutmak, myeloma ile ilgili birbirinden farklı felsefede iki temel yaklaşımı ifade eder. Bütün yan etkilerini ve yaşam kalitesini yerle bir etmeyi göze alarak, hastaları (en azından bir kısmını) tümüyle iyileştirmek için çok sayıda ilaç-hücre nakli kombinasyonlarını mı kullanmalıyız ? Yoksa, myeloma’nın tedavi edilemez olduğunu teslim edip, hastaları bu kadar zorlamayan fakat hastalığı kontrol altında tutan ve iddialı tedavi yöntemlerini geleceğe bırakan bir tavırda mı olmalıyız?
Şüphesiz, hem doktorlar hem de hastalar mümkün olsaydı, tümüyle tedavi seçeneğini (bundan sonra şifa bulmak olarak anılacaktır-ug) seçerlerdi. Fakat durum böyle değil. Bugün için Myeloma şifa bulunabilir bir hastalık değil. Bununla birlikte yeni bir şifa tanımı önerilmiş bulunuyor.;Çok uzun süre devam eden bir tedaviye tam cevap (Complete Response- CR) verme hali. Şu anki test edilen ilaçlar, tam şifa sağlamaktan çok, tedaviye cevap verme oranını arttırmaya yönelik ilaçlar. Bunun ilerde, en azından bir grup hastada, uzun süreli kontrol ile kendiliğinden bir tedaviye dönüşeceği ümid ediliyor ( UG notu—Nitekim Amerika’daki myeloma hastaları mail grubunda, ender de olsa,çok uzun süredir remisyonda olduğu için şifalanmış kabul edilen hastalar vardı)
On yıllardır, myeloma’nın tedavisi geleneksel kemoterapinin alkylator ve corticosteroid’lerle birlikte verilmesi ile sınırlı kaldı ve şifa mı kontrol mü sorusu akla gelmedi. Cevap verme oranı bu ilaçlarda %50 civarındaydı ve tam baskılama (Complete Remission CR) ender olarak sağlanabiliyordu.Şifa, hiç bir zaman tedavinin hedefi değildi çünkü gerçekleştirilemez olarak görülüyordu. Bunun yerine, bu iki sınıf kemoterapi ilacını düzenli aralıklarla ve makul dozlarda kullanarak, hastanın hayat kalitesini çok düşürmeden ( UG’nin notu- Bu hayat kalitesi lafına sinir oluyorum ama metne sadık kalmak için kullanıyorum. Şuna hastayı perişan etmeden..diyelim) olabildiğince uzun bir süre hastalığı kontrol altında tutmak hedeflendi.
1990’larda Geleneksel kemoterapiye oranla daha uzun bir sağ kalım sağlayan, kök hücre nakli (ASCT) ile birlikte uygulanan yüksek doz ilaç tedavisi, standart bir yöntem olarak benimsendi. Peşinden, kemik lezyonlarını azaltmakta etkili olan bisphosphonate ilaçlar bulundu. Son 10 yıl içinde, thalidomide, bortezomib ve lenalidomide gibi hastalığın ilerlemesini önleyerek ölümü engelleyen (hatta son zamanlarda bir tehdit olmaktan çıkaran) etkili ilaçlar kullanıldı. . En yüksek cevap verme oranını sağlamak için bir biri ile yarışan çok sayıda ilaç kombinasyonları da geliştirildi. Bu kombinasyonlar dikkat çekici başarılar sağlayınca, myeloma’nın kontrol altında tutulmasındansa, şifa bulunmasını hedefleyen nispeten yeni bir yaklaşım filizlendi. Bu yaklaşım farklılığı, hastaları ve doktorları içine alan bir tartışma ortamını destekledi. Sırf ayrı kamplardan olduğu için (şifa ya da kontrol) aynı klinik deney sonuçlarını ters yorumlayanlara bile rastlandı. Bu tartışma, myeloma üzerinde odaklansa da, şifa ya da kontrol tartışması tüm benzer habis ve habis olmayan kronik hastalıklar için geçerli.
Tam cevap
Eğer hedef şifa ise, tedaviye tam cevap almak birinci ve en önemli adımdır. Yüksek cevap oranı, yoğunluğu arttırılmış bir tedavi gerektirir. Toplam hayatta kalma süresinin tedaviye tam cevap veren hastalarda daha yüksek olduğu görülüyor. Ancak bu, bazı hastaların doğuştan olumlu cevap vermeye uygun bir biyolojik yapıda olmalarına işaret ediyor olabilir.Tam cevap vermeyen hastalarda, cevabı sağlayana kadar tedavinin arttırılarak ve yoğunlaştırılarak sürdürülmesinin, toplam hayatta kalma süresini uzatıp uzatmadığı henüz belirsiz.Bir başka deyişle, tam cevabın sağlanması tabii ki olumlu bir işaret ancak, tedavisi kötü gitmeyen bir hastada tam cevap sağlamak için tedavi stratejisini değiştirmek ne derece doğru, bu bilinmiyor.
Tam cevabı ilgilendiren 6 önemli uyarının akılda tutulması gerekiyor. İlki, tam cevap sağlamak toplam sağ kalım için önemli bir hedeftir fakat ana hedef değildir.İkincisi, klinik deneyler tam cevap sağlamanın sıkça sağlandığını göstermektedir fakat sonucun toplam sağ kalım ile doğrudan ilişkisi kanıtlanmamıştır.Üçüncüsü, yüksek cevap verme oranı sağlamaya çalışmak aynı zamanda hastaya zarar verebilir. Yüksek oran, daha ağır ve toksik tedavi anlamına gelir. Dördüncüsü monoklonal bir protein kendi başına bir önem taşımaz, insanların genelinde bulunur. Belki de tek gereken ve yeterli olan, Myelomanın bu seviyelere indirilmesidir. Beşincisi, Lenfoma’da sağlanan tam cevap durumundan farklı olarak, Myeloma’da sağlanan tam cevap, tümörlerde keskin bir azalma sağlar fakat tam olarak yok etmez. Bu da tam şifa anlamına gelmez. Ve son olarak, myeloma tek bir hastalık olmayabilir. Yüksek risk grubundaki hastaların sağ kalım oranlarına bakıldığında, tam cevap veren ya da vermeyen hastaların benzer oranlarda olduğu , hastaların %15’inde tam cevap sağlamanın bir önem taşıdığı görülmektedir.
Tedavinin esas amacını tam şifa olarak benimseyenler için tam cevap sağlamak ilk ve önemli bir adımdır. Şifa yerine, myelomayı kronik bir hastalık olarak tanımlayıp, kontrol altında tutmayı hedefleyenler için, tam cevap istenen bir şeydir fakat amaç değildir.
Kombinasyon tedavisi ya da Sıralı tedavi
Aktif kemoterapi ilaçlarının sayılarının artması ile, bu ilaçların kombinasyonlarının (bir arada kullanılmalarının) ne kadar etkili ve güvenli olduğuna ilişkin araştırmalar da arttı. 2 ila üç ilaç kombinasyonlarının karşılaştırmasına yönelik testler yapıldı (Örneğin Talidomid+Kortizon’a karşılık Talidomid+Velcade+Kortizon) Bu karşılaştırmada üç ilaç kombinasyonları, iki ilaç kombinasyonlarına nazaran daha yüksek cevap verme oranı sağladılar. Bununla birlikte, toplam hayatta kalma süresine ilişkin etkileri bilinmiyor.Ayrıca iki ilaç alan hastaların, hastalığın geri dönmesi durumunda üçüncü ilacı kullanmak gibi bir şansı varken, üç ilaç kullanan hastaların bu şansı olmuyor.Ayrıca iki ilaç kullananlar daha az yan etkilere maruz kalıyor. Eğer hedef şifa sağlamak ise, kanserli hücreleri kökünden kazımak için en yüksek şans, hastalığın erken aşamalarında doğru ilaç kombinasyonu ile müdahale etmek. Elde olan ilaçlarla tam şifa sağlanamayacağını düşünen ve hastalığı kontrol altında tutmayı tercih edenler için iki ilaç kombinasyonu daha uygun bir şeçenek, aynı zamanda hastalığın dönüşü durumunda kullanmak üzere bir seçenek elde tutuyor. Sonuçta asıl amaç sağ kalımı sağlamak, fakat tercih doktorunuza kalmış.
Şu anda, myeloma hastaları için en önemli soru, Otolog kök hücre nakli’nin bu kadar çeşitli ilaç varken hala gerekli olup olmadığıdır. Otolog nakil emniyetli bir yöntem ve hastaların %40’ında ayakta (hastanede yatmayarak) uygulanabiliyor. Cevap verme oranlarını arttırıyor ve sağkalım süresini yaklaşık oniki ay uzatıyor. Tek nakilden elde edilen olumlu sonuçlar, çift nakil yöntemini tartışmaya açıyor. Çift nakil, Otolog kök hücre naklinden kısa bir süre sonra ikinci bir nakil demek. Bir Fransız araştırması, çift nakil yapılan hastalarda başarı oranının daha yüksek olduğunu gösterdi ( UG notu: çift nakil kağıt üstünde pek başarılı gelebilir bazılarına fakat hastayı perişan ettiğini biliyorum.) Kök hücre naklinin başarısı, yeni kemoterapi ilaçlarının sürece eklenmesi ile arttırılabilir. Şifa hedefleniyorsa, yeni kemoterapi ilaçlarının, çift naklin öncesinde, nakil esnasında ve sonrasında kullanılması yöntemi izlenecektir.
Buna karşın, zamanlamasını hastanın belirlediği bir ya da iki nakil ile birlikte uygulanan uzun dönemli (ağızdan) ilaç tedavisi ile de etkileyici sonuçlar elde edilebiliyor.Hedef hastalığın kontrolü hedef ise, hastanın ihtiyaçlarını, hedeflerini, davranışlarını ve durumunu dikkate alarak bir tedavi planının oluşturulması gerekir.
Hastaların sadece küçük bir kısmı, allojenik nakil için gerekli şartları sağlayabiliyor : uygun bir yaş, uygun bir donör (verici) ve yeterli organ fonksiyonları. Kesin şifa için tek çözüm gibi görünsede, doku naklinden kaynaklanan problemlerin yol açtığı ölümlerin çokluğu, çoğu hasta için bu tedaviyi kabul edilemez kılıyor.
Şifa mı Kontrol mü?
Şifa-kontrol tartışması, sinsice gelişen bu hastalığın tedavisi için önerilen yaklaşımları, tedavi süresini, seçilen ilaçları ve alınan çok sayıda klinik kararları çeşnilendiriyor. Aynı zamanda çalışma sonuçlarının yorumlanmasını ve myeloma hastalarının bakımına yönelik yaklaşımları etkiliyor.
Peki hangi yaklaşım tercih edilmeli. Hastaların bir kısmı, şifa olasılığı içeren yaklaşımı tercih eder ve yan etkilere fazla aldırmazken, diğerleri yaşam kalitesinin sağ kalmaktan daha önemli olduğunu düşünüyor. Mayo kliniği myeloma grubu, şu anda, yaşam kalitesini gözeterek, tedaviye tek ilaç (lenalidomid) ile başlıyor ve gerektiğinde diğer ilaçları ekliyor. Aynı zamanda, 4 ilaç içeren ve tam şifayı hedefleyen bir tedavi yöntemini de test etmekteyiz. (cyclophosphamide-hydroxydaunomycin [doxorubicin]-vincristine [Oncovin]-prednisone, kısaca CHOP tedavisi olarak adlandırılıyor) Bu yöntem ile, hücre lenfoması başarıyla tedavi edildi.
Benim tercihim, eğer acil bir durum yoksa, hastalığı kontrol altında tutmak. Tam cevap sağlanamıyorsa, iyi bir kısmi cevap sağlamak da hedeflerimiz arasında. Sınırlı ve düşük yoğunluklu bir tadavi ile başlıyor ve gerektikçe daha sert yöntemler kullanıyoruz.Nakil zamanını ve sayısını hastaların tercihine göre belirliyoruz ve alojenik nakilden kaçınıyoruz. Uzun vadede hedefimiz tam şifa sağlayan bir tedavi geliştirmek ancak yoğun ve toksik bir tedaviye başvurmadan önce daha fazla klinik testlere ve veriye ihtiyacımız var.
Açıkça dile getirilmesede, tümüyle tedavi etmek yada kontrol altında tutmak, myeloma ile ilgili birbirinden farklı felsefede iki temel yaklaşımı ifade eder. Bütün yan etkilerini ve yaşam kalitesini yerle bir etmeyi göze alarak, hastaları (en azından bir kısmını) tümüyle iyileştirmek için çok sayıda ilaç-hücre nakli kombinasyonlarını mı kullanmalıyız ? Yoksa, myeloma’nın tedavi edilemez olduğunu teslim edip, hastaları bu kadar zorlamayan fakat hastalığı kontrol altında tutan ve iddialı tedavi yöntemlerini geleceğe bırakan bir tavırda mı olmalıyız?
Şüphesiz, hem doktorlar hem de hastalar mümkün olsaydı, tümüyle tedavi seçeneğini (bundan sonra şifa bulmak olarak anılacaktır-ug) seçerlerdi. Fakat durum böyle değil. Bugün için Myeloma şifa bulunabilir bir hastalık değil. Bununla birlikte yeni bir şifa tanımı önerilmiş bulunuyor.;Çok uzun süre devam eden bir tedaviye tam cevap (Complete Response- CR) verme hali. Şu anki test edilen ilaçlar, tam şifa sağlamaktan çok, tedaviye cevap verme oranını arttırmaya yönelik ilaçlar. Bunun ilerde, en azından bir grup hastada, uzun süreli kontrol ile kendiliğinden bir tedaviye dönüşeceği ümid ediliyor ( UG notu—Nitekim Amerika’daki myeloma hastaları mail grubunda, ender de olsa,çok uzun süredir remisyonda olduğu için şifalanmış kabul edilen hastalar vardı)
On yıllardır, myeloma’nın tedavisi geleneksel kemoterapinin alkylator ve corticosteroid’lerle birlikte verilmesi ile sınırlı kaldı ve şifa mı kontrol mü sorusu akla gelmedi. Cevap verme oranı bu ilaçlarda %50 civarındaydı ve tam baskılama (Complete Remission CR) ender olarak sağlanabiliyordu.Şifa, hiç bir zaman tedavinin hedefi değildi çünkü gerçekleştirilemez olarak görülüyordu. Bunun yerine, bu iki sınıf kemoterapi ilacını düzenli aralıklarla ve makul dozlarda kullanarak, hastanın hayat kalitesini çok düşürmeden ( UG’nin notu- Bu hayat kalitesi lafına sinir oluyorum ama metne sadık kalmak için kullanıyorum. Şuna hastayı perişan etmeden..diyelim) olabildiğince uzun bir süre hastalığı kontrol altında tutmak hedeflendi.
1990’larda Geleneksel kemoterapiye oranla daha uzun bir sağ kalım sağlayan, kök hücre nakli (ASCT) ile birlikte uygulanan yüksek doz ilaç tedavisi, standart bir yöntem olarak benimsendi. Peşinden, kemik lezyonlarını azaltmakta etkili olan bisphosphonate ilaçlar bulundu. Son 10 yıl içinde, thalidomide, bortezomib ve lenalidomide gibi hastalığın ilerlemesini önleyerek ölümü engelleyen (hatta son zamanlarda bir tehdit olmaktan çıkaran) etkili ilaçlar kullanıldı. . En yüksek cevap verme oranını sağlamak için bir biri ile yarışan çok sayıda ilaç kombinasyonları da geliştirildi. Bu kombinasyonlar dikkat çekici başarılar sağlayınca, myeloma’nın kontrol altında tutulmasındansa, şifa bulunmasını hedefleyen nispeten yeni bir yaklaşım filizlendi. Bu yaklaşım farklılığı, hastaları ve doktorları içine alan bir tartışma ortamını destekledi. Sırf ayrı kamplardan olduğu için (şifa ya da kontrol) aynı klinik deney sonuçlarını ters yorumlayanlara bile rastlandı. Bu tartışma, myeloma üzerinde odaklansa da, şifa ya da kontrol tartışması tüm benzer habis ve habis olmayan kronik hastalıklar için geçerli.
Tam cevap
Eğer hedef şifa ise, tedaviye tam cevap almak birinci ve en önemli adımdır. Yüksek cevap oranı, yoğunluğu arttırılmış bir tedavi gerektirir. Toplam hayatta kalma süresinin tedaviye tam cevap veren hastalarda daha yüksek olduğu görülüyor. Ancak bu, bazı hastaların doğuştan olumlu cevap vermeye uygun bir biyolojik yapıda olmalarına işaret ediyor olabilir.Tam cevap vermeyen hastalarda, cevabı sağlayana kadar tedavinin arttırılarak ve yoğunlaştırılarak sürdürülmesinin, toplam hayatta kalma süresini uzatıp uzatmadığı henüz belirsiz.Bir başka deyişle, tam cevabın sağlanması tabii ki olumlu bir işaret ancak, tedavisi kötü gitmeyen bir hastada tam cevap sağlamak için tedavi stratejisini değiştirmek ne derece doğru, bu bilinmiyor.
Tam cevabı ilgilendiren 6 önemli uyarının akılda tutulması gerekiyor. İlki, tam cevap sağlamak toplam sağ kalım için önemli bir hedeftir fakat ana hedef değildir.İkincisi, klinik deneyler tam cevap sağlamanın sıkça sağlandığını göstermektedir fakat sonucun toplam sağ kalım ile doğrudan ilişkisi kanıtlanmamıştır.Üçüncüsü, yüksek cevap verme oranı sağlamaya çalışmak aynı zamanda hastaya zarar verebilir. Yüksek oran, daha ağır ve toksik tedavi anlamına gelir. Dördüncüsü monoklonal bir protein kendi başına bir önem taşımaz, insanların genelinde bulunur. Belki de tek gereken ve yeterli olan, Myelomanın bu seviyelere indirilmesidir. Beşincisi, Lenfoma’da sağlanan tam cevap durumundan farklı olarak, Myeloma’da sağlanan tam cevap, tümörlerde keskin bir azalma sağlar fakat tam olarak yok etmez. Bu da tam şifa anlamına gelmez. Ve son olarak, myeloma tek bir hastalık olmayabilir. Yüksek risk grubundaki hastaların sağ kalım oranlarına bakıldığında, tam cevap veren ya da vermeyen hastaların benzer oranlarda olduğu , hastaların %15’inde tam cevap sağlamanın bir önem taşıdığı görülmektedir.
Tedavinin esas amacını tam şifa olarak benimseyenler için tam cevap sağlamak ilk ve önemli bir adımdır. Şifa yerine, myelomayı kronik bir hastalık olarak tanımlayıp, kontrol altında tutmayı hedefleyenler için, tam cevap istenen bir şeydir fakat amaç değildir.
Kombinasyon tedavisi ya da Sıralı tedavi
Aktif kemoterapi ilaçlarının sayılarının artması ile, bu ilaçların kombinasyonlarının (bir arada kullanılmalarının) ne kadar etkili ve güvenli olduğuna ilişkin araştırmalar da arttı. 2 ila üç ilaç kombinasyonlarının karşılaştırmasına yönelik testler yapıldı (Örneğin Talidomid+Kortizon’a karşılık Talidomid+Velcade+Kortizon) Bu karşılaştırmada üç ilaç kombinasyonları, iki ilaç kombinasyonlarına nazaran daha yüksek cevap verme oranı sağladılar. Bununla birlikte, toplam hayatta kalma süresine ilişkin etkileri bilinmiyor.Ayrıca iki ilaç alan hastaların, hastalığın geri dönmesi durumunda üçüncü ilacı kullanmak gibi bir şansı varken, üç ilaç kullanan hastaların bu şansı olmuyor.Ayrıca iki ilaç kullananlar daha az yan etkilere maruz kalıyor. Eğer hedef şifa sağlamak ise, kanserli hücreleri kökünden kazımak için en yüksek şans, hastalığın erken aşamalarında doğru ilaç kombinasyonu ile müdahale etmek. Elde olan ilaçlarla tam şifa sağlanamayacağını düşünen ve hastalığı kontrol altında tutmayı tercih edenler için iki ilaç kombinasyonu daha uygun bir şeçenek, aynı zamanda hastalığın dönüşü durumunda kullanmak üzere bir seçenek elde tutuyor. Sonuçta asıl amaç sağ kalımı sağlamak, fakat tercih doktorunuza kalmış.
Şu anda, myeloma hastaları için en önemli soru, Otolog kök hücre nakli’nin bu kadar çeşitli ilaç varken hala gerekli olup olmadığıdır. Otolog nakil emniyetli bir yöntem ve hastaların %40’ında ayakta (hastanede yatmayarak) uygulanabiliyor. Cevap verme oranlarını arttırıyor ve sağkalım süresini yaklaşık oniki ay uzatıyor. Tek nakilden elde edilen olumlu sonuçlar, çift nakil yöntemini tartışmaya açıyor. Çift nakil, Otolog kök hücre naklinden kısa bir süre sonra ikinci bir nakil demek. Bir Fransız araştırması, çift nakil yapılan hastalarda başarı oranının daha yüksek olduğunu gösterdi ( UG notu: çift nakil kağıt üstünde pek başarılı gelebilir bazılarına fakat hastayı perişan ettiğini biliyorum.) Kök hücre naklinin başarısı, yeni kemoterapi ilaçlarının sürece eklenmesi ile arttırılabilir. Şifa hedefleniyorsa, yeni kemoterapi ilaçlarının, çift naklin öncesinde, nakil esnasında ve sonrasında kullanılması yöntemi izlenecektir.
Buna karşın, zamanlamasını hastanın belirlediği bir ya da iki nakil ile birlikte uygulanan uzun dönemli (ağızdan) ilaç tedavisi ile de etkileyici sonuçlar elde edilebiliyor.Hedef hastalığın kontrolü hedef ise, hastanın ihtiyaçlarını, hedeflerini, davranışlarını ve durumunu dikkate alarak bir tedavi planının oluşturulması gerekir.
Hastaların sadece küçük bir kısmı, allojenik nakil için gerekli şartları sağlayabiliyor : uygun bir yaş, uygun bir donör (verici) ve yeterli organ fonksiyonları. Kesin şifa için tek çözüm gibi görünsede, doku naklinden kaynaklanan problemlerin yol açtığı ölümlerin çokluğu, çoğu hasta için bu tedaviyi kabul edilemez kılıyor.
Şifa mı Kontrol mü?
Şifa-kontrol tartışması, sinsice gelişen bu hastalığın tedavisi için önerilen yaklaşımları, tedavi süresini, seçilen ilaçları ve alınan çok sayıda klinik kararları çeşnilendiriyor. Aynı zamanda çalışma sonuçlarının yorumlanmasını ve myeloma hastalarının bakımına yönelik yaklaşımları etkiliyor.
Peki hangi yaklaşım tercih edilmeli. Hastaların bir kısmı, şifa olasılığı içeren yaklaşımı tercih eder ve yan etkilere fazla aldırmazken, diğerleri yaşam kalitesinin sağ kalmaktan daha önemli olduğunu düşünüyor. Mayo kliniği myeloma grubu, şu anda, yaşam kalitesini gözeterek, tedaviye tek ilaç (lenalidomid) ile başlıyor ve gerektiğinde diğer ilaçları ekliyor. Aynı zamanda, 4 ilaç içeren ve tam şifayı hedefleyen bir tedavi yöntemini de test etmekteyiz. (cyclophosphamide-hydroxydaunomycin [doxorubicin]-vincristine [Oncovin]-prednisone, kısaca CHOP tedavisi olarak adlandırılıyor) Bu yöntem ile, hücre lenfoması başarıyla tedavi edildi.
Benim tercihim, eğer acil bir durum yoksa, hastalığı kontrol altında tutmak. Tam cevap sağlanamıyorsa, iyi bir kısmi cevap sağlamak da hedeflerimiz arasında. Sınırlı ve düşük yoğunluklu bir tadavi ile başlıyor ve gerektikçe daha sert yöntemler kullanıyoruz.Nakil zamanını ve sayısını hastaların tercihine göre belirliyoruz ve alojenik nakilden kaçınıyoruz. Uzun vadede hedefimiz tam şifa sağlayan bir tedavi geliştirmek ancak yoğun ve toksik bir tedaviye başvurmadan önce daha fazla klinik testlere ve veriye ihtiyacımız var.
Çeviriniz için ne kadar teşekkür etsek azdır.
YanıtlaSilKal sağlıcakla Ümit abi...
Ümit bey
YanıtlaSilçevirileriniz için size ve eşinize çok çok teşekkür ederiz ...
iyi günler
tam şifa mümkün değil kontrol altında tutmak mümkünse evet doktor seçimi ve uyguluyacağı ilaçlar bunların sıralaması verceği cvpların izlenmesi mantıklı karar verilmesi hepsi önemli noktalar.örneğin anneme her kür öncesi kök hücre nakli uygulanıcağını söylüyor doktorumuz ancak herkür sonrası bir kür daha önermekte uygulanan kemoterapide velcade artı kortizon.bu nekadar mantıklı bizler bu konuda nekadar bilgiliyiz yada bilgili olmamız neyi değeiştiricek.ben inanıyorum ki doktorumuz bizlerin kaderini yönlendiren kişi. ve bizler tıp okumadıkki gerçekten anlayabilelim ben hala neden anneme 1sene öncesi uygulancak kök hücre naklinin hala kemoterpiyle ertelendiğini düşüneduruyim annem gözleirmin önünde erisin umutsuzca bi yaşam onu beklesin oyüzden herkese tavsiyem iyi açıklayıcı bir doktor seçmeleridir.önerilerimizi sunabileceğimiz ve içlerimizi rahatlatabilicek bilinçli insanlar... umarım herkesin karşısına çıkar çünkü gerçek doktorluk insandan geçer.
YanıtlaSil